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Copago (I). Aseguramiento y Copago. Fundamentos teóricos

Los sistemas de aseguramientos procuran reducir el grado de incertidumbre inherente al advenimiento de circunstancias negativas (tales como enfermedad, lesiones o situaciones de dependencia), distribuyendo riesgos y facilitando el pago de la asistencia necesaria ante tal situación. Sin embargo, también tienen consecuencias no deseadas sobre los incentivos de las personas.

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Copago (I). Aseguramiento y Copago. Fundamentos teóricos

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Los sistemas de aseguramiento constituyen una herramienta clave para el desarrollo de nuestras sociedades. Su objetivo principal es distribuir entre un grupo de personas el riesgo (financiero) que supone el acontecimiento de un evento incierto y perjudicial para su bienestar, a cambio de un pago constante y cierto, pero de mucha menor magnitud (una prima, en caso de aseguramiento privado; impuestos, en caso de aseguramiento público).

Aunque podríamos rastrear su origen histórico hasta la antigua Roma, y quizás más atrás, en las civilizaciones del Creciente Fértil, las bases de un seguro “moderno” quedaron fijadas en el Renacimiento por mercaderes y banqueros florentinos, genoveses y venecianos y, quizás más cercana a nuestra experiencia, por cofradías de pescadores. Para ejemplificar su funcionamiento, supongamos que no existe un sistema nacional de salud y que pertenecemos a un club privado de unos 100 miembros. Nuestras edades, estilos de vida y otras características personales son relativamente homogéneas. Supongamos también que existe un riesgo aleatorio de contraer una enfermedad de cierta gravedad durante el año en curso. La incidencia de esa enfermedad es del 1%. El coste de los cuidados médicos para esa persona ascendería a 2.000 €. Los miembros del club, preocupados por las posibles pérdidas potenciales de la enfermedad, deciden recaudar 20 € de cada miembro y dejar en un banco los 2.000 € recaudados. Si uno de los miembros cae enfermo, se paga su tratamiento con las aportaciones colectivas. Los miembros del club han pagado 20 € con el fin de evitar el riesgo (pequeño pero posible, de un 1%) de desembolsar 2.000 €. Básicamente, esta es la finalidad de un seguro: no tanto evitar completamente el problema que se cubre, porque ello puede ser inviable (enfermedad, dependencia, desempleo, incendio, accidente, etc.), pero sí mitigar una parte de sus consecuencias.

Por tanto, el aseguramiento contribuye a reducir el grado de incertidumbre para las personas ante el advenimiento de circunstancias negativas, distribuyendo riesgos y facilitando el pago de la asistencia necesaria ante tal situación. ¿Algún aspecto más a considerar? Desafortunadamente, sí. Un aseguramiento total cambia nuestros incentivos. Si ante un riesgo de robo el seguro me devuelve la totalidad del valor del objeto o propiedad asegurada, puedo volverme más descuidado a la hora de protegerlo (nótese que no decimos que nos despreocupemos completamente, sino que nos preocuparíamos “menos”). Por tanto, nuestros incentivos a actuar ex ante se han visto modificados. En el caso de otros eventos, como son las enfermedades, lesiones o situaciones de dependencia, el hecho de estar asegurados ofrece incentivos para demandar más servicios de cuidados de los que habrían tenido lugar ante la inexistencia del seguro (cambios en los incentivos ex post).

Una solución a la que recurren los sistemas de aseguramiento para suavizar estos cambios en los incentivos de las personas es no asegurar completamente la contingencia. Ello equivale a  un reparto de riesgos entre la entidad aseguradora (pública o privada) y la persona asegurada, lo cual también se traduce en un reparto de la financiación de los costes. Es lo que conocemos como copago.

Las fórmulas de copago son variadas. Estrictamente hablando, un copago es un pago fijo por un servicio: 1 euro por una consulta; 5 euros por el uso de un centro de día. Un co-aseguro sería un pago proporcional al precio o al coste del servicio: un 10% del precio de un medicamento; un 25% del coste de una residencia. Otra fórmula, poco habitual en el campo de los cuidados, pero sí en otros ámbitos, es la franquicia. La persona asegurada se haría cargo de los primeros 50, 100 ó 200 € del pago por el servicio contratado y la entidad aseguradora comenzaría a financiar por encima de dicha cantidad. Por supuesto, combinaciones de estos tres sistemas de pago son posibles. Por ejemplo, supongamos un seguro que solo cubre a partir de un coste de 50 € y un usuario que desea contratar un servicio por el cual se paga inicialmente 5 € por acceder al mismo, más un 20% de su coste. Un detalle final más es que el seguro también puede considerar una cantidad máxima a pagar por parte del usuario (tope o techo) como forma de cumplir con su cometido y evitar gastos catastróficos para el mismo.

¿Qué objetivo entonces persiguen los copagos? ¿Aumentar la participación del usuario en la financiación (efecto recaudación) o reducir una demanda de servicios excesiva (comparada con la situación de no aseguramiento) fruto de un cambio en nuestros incentivos personales? Trataremos de responder a esta pregunta en el siguiente post.

(*) Juan Oliva, Luz Mª Peña Longobardo y Raúl del Pozo Rubio son profesores del Departamento de Análisis Económico y Finanzas de la Universidad de Castilla La Mancha. Su actividad científica está centrada en la economía y gestión de la salud, con especial interés en el impacto económico de las enfermedades, el uso de la evaluación económica aplicada a la toma de decisiones Y el análisis de los cuidados de larga duración.

(**) Exención de responsabilidad por opiniones de terceros Las opiniones y pareceres firmados por personas independientes dentro de este site se realizan a título personal, sin que BBVA ni cualquiera de las empresas del Grupo tengan que compartir necesariamente la totalidad o parte de las mismas.    

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