Recuperar el cuarto pilar del estado del bienestar no va a ser tarea fácil. La crisis infringida el 2015 con el parón forzado por la crisis financiera ante una expectativa que tenía ya pies de barro ha dejado daños directos y colaterales. Y a diferencia de otros campos de la actuación pública que vislumbran la oportunidad que les brindarán los proyectos de la Next Generation EU, en el terreno de los cuidados de la dependencia el optimismo no puede abundar. En nuestro caso se trata de cuidados a personas, intensivos en mano de obra, más que de proyectos de inversión (los europeos financiables), y que más allá de la digitalización de la información y algunas alternativas de robótica en el campo asistencial, requieren el mantenimiento de gasto recurrente a financiar con recursos corrientes nacionales. Financiación que tras la crisis de la pandemia hoy, va a dejar muy maltrechas -y ya sin ayuda europea- las finanzas públicas españolas, que tendrán que afrontar elevadas ratios de endeudamiento.
Ciertamente existen en el sector mejoras económicas en la dirección de lo socialmente deseable (así en el Anexo se ofrecen algunas orientaciones del cambio posible), pero el horizonte es sombrío.
Recuperar el pilar de los cuidados a las personas pasa hoy por reconocer que, afortunadamente, nuestros mayores han mejorado en todos los parámetros al uso: renta relativa, patrimonio neto de deudas y en riesgo de pobreza. Sin embargo, la falacia de los valores medios impone precaución. La varianza en todos ellos es elevada, desde las pensiones no contributivas, pobreza energética y algunos desahucios por pobreza extrema. Y con el añadido de la soledad, quizás la peor de las catástrofes silenciosas (véase G López-Casasnovas y M Beigelman La Economía de la Soledad FAES 2021). En consecuencia, la tendencia debería de ser configurar políticas más selectivas que universalistas, reconociendo en este ámbito que las políticas valen lo que valga la efectividad de su implementación. Aquí la gestión de prueba de medios para fundar una política más selectiva es más fácil, al estar ligada a los propios datos de las pensiones de la Seguridad social y en la separación de lo contributivo de lo asistencial, y el test de necesidades ofrece menos efectos de abuso moral. Finalmente, la conjunción de las transferencias monetarias con las prestaciones en especie, son de por si más selectivas, dados los costes de oportunidad que lleva aparejado su acceso.
Ello comporta mantener una perspectiva de ciclo vital en gastos públicos, en ingresos e impuestos sobre el consumo, y en las cargas intergeneracionales netas derivadas de la deuda pública. Asimismo, requiere la incorporación del estudio de las externalidades en positivo (beneficios de los mayores con buena salud sobre sus hijos) y en negativo (por los condicionamientos que la dependencia pueda arrojar en ellos). Notemos en este sentido que la valoración que hace el PIB de la renta y riqueza de un país es limitada y recoge malamente los cuidados informales y el tiempo no retribuido, que la dra. Durán estima en horas equivalentes a cerca de 30 millones de puestos de trabajo (véase Soledad, envejecimiento y final de vida Cuadernos Grífols, 55, 2021). Por su parte C. Patxot y otros (Los equilibrios generacionales del Bienestar, Revista Económica de Catalunya, nov 2020) aproxima el equivalente de la transferencia en especie del tiempo no remunerado, del que se adivina por lo demás un fuerte impacto de causación acumulativa, de renta equivalente, transmitida adicionalmente de ancestros a sus descendientes, con fuerte sesgo de renta y salud por parte de sus transmitentes.
Por otro lado, no creo que el proceso requiera una priorización explícita, dado el impacto favorable que en la elección social de las propuestas ‘pro-mayores’ (ojo, de nuevo de modo universal y no selectivamente) ofrece a los partidos el peso de los votantes medianos más envejecidos, decisivos en elecciones, y en espacios de preferencia mayormente unidimensionales (en torno a las pensiones y su actualización, y a la asistencia médica).
Más relevante parecería garantizar su simétrica. Alguien y algo que asegure que se mantienen reglas de equilibrio en el bienestar generacional. Alguien, podría ser una Agencia de bienestar generacional independiente (véase G López-Casasnovas El Bienestar desigual Ed Península, 2015). Y el algo, la llamada ‘regla de Musgrave’. En efecto, los cambios demográficos y del mercado de trabajo requieren un nuevo enfoque de justicia intergeneracional en el equilibrio Activos-Pasivos (trabajadores/ pensionistas), a través de establecer como referente una ratio predeterminada de posiciones relativas, de manera que la relación entre contribuciones (cotizaciones)/beneficios (pensiones) mantenga constante el coeficiente de ingresos (netos) per cápita de la población activa con los beneficios (netos) per cápita de los jubilados. De manera que una vez fijada la ratio, los impuestos se ajustarían periódicamente para acoger los cambios demográficos y de productividad. Si la población envejece, aumentaría la fiscalidad pero bajarían las pensiones, de manera que todos ‘perderían’ en la misma proporción. Las mejoras de productividad irían en sentido contrario.
Epílogo
Para el envejecimiento tengo siempre dos epílogos. El de ‘se mire como se mire envejecer es una catástrofe’ y el ‘de envejecer no está tan mal si miramos las alternativas’. La vía de en medio es la de envejecer con aceptables capacidades funcionales básicas. Los cuidados de apoyo para sufragar las necesidades de dependencia, y un mínimo de capital social comunitario para alejar la soledad no deseada son, sin duda, los mejores antídotos.
Anexo: Visualización de una orientación de cambio posible (*). Cuidados de atención domiciliaria, con profesionales ‘job enrichment’, apoyo de equipamiento ‘job enlargement’ en favor de la mayor cota de valor añadido al bienestar de las personas.
La pretensión anterior se concretaría en desarrollar una solución tecnológica coordinada y transformadora que apoye un cambio de modelo de atención en el ámbito domiciliario y que tenga por objetivo principal una atención integrada de las necesidades sociales y de salud de los ciudadanos mejorando la calidad de vida en casa y ahorrando el uso de recursos públicos. Para ello se trataría de combinar nuevos productos (solución digital, robótica, domótica, plataforma de datos y analítica avanzada) con una operativización del modelo integrado de atención de salud y social en el domicilio: nuevas maneras de trabajar, formación de los profesionales, actividad física en el domicilio, y apoyo a la persona y sus cuidadores.
Con ello se buscaría responder a cuatro grandes necesidades sociales: (i) El envejecimiento, cronicidad y dependencia de nuestra población (el 80% de las personas de más de 65 años tienen en nuestro país más de una enfermedades crónicas); (ii) rehacer un sistema de atención domiciliaria separado hoy entre salud y protección social estancado, en cuanto a modelo asistencial, y altamente atomizado; (iii) un colectivo profesional cuidador con un status social bajo, alta precariedad laboral y elevada escasez de profesionales en el presente y, sobre todo, en el futuro que se anticipa, y (iv) el reto de sostenibilidad económica del sistema social y de salud tal y como la entendemos hoy: sostenible financieramente, y solvente en solucionar ajustando sus recursos a los nuevos retos que se avecinan.
El objetivo debería focalizar la persona que vive en el domicilio con necesidades de atención en casa y que son de carácter social y / o sanitarias: principalmente, personas mayores pero también con problemas de salud mental, discapacidad y jóvenes. Se trataría de mejorar la atención mejorando el diagnóstico social y sanitario y los planes de cuidados integrales adaptados a través de algoritmos que contemplen las necesidades de la persona. Además, se requerirá el aumento de la frecuencia de la monitorización de los aspectos clave, tanto clínicos como sociales (síntomas clave, dolor, estado de ánimo, etc), permitiendo así la mejora de la detección y registro, y para permitir detectar y reducir el impacto de los efectos adversos (caídas, interacciones de fármacos, frecuencia y severidad de conductas disruptivas). Habría así que incorporar elementos de inteligencia artificial, robótica y sensórica en los cuidados de las personas en situación de dependencia a fin de investigar su impacto en el domicilio, así como reducir el estrés en el colectivo cuidador, aumentando al mismo tiempo el autonomía de la persona usuaria. Además se va a exigir el avance en "real world" del debate ético y de privacidad para tener perspectiva sobre qué y cómo se ha de escalar a nivel del sistema en su conjunto. Finalmente, se debería perseguir la mejora en la experiencia y satisfacción de usuarios y familias, aumentando su implicación en la toma de decisiones y en el proceso de cuidados. Este aspecto puede aumentar su capacidad de hacerse cargo de la propia situación, al margen de provocar mejoras en la percepción de una atención más centrada en la persona, integral y respetuosa, y con un aumento de la satisfacción y calidad de vida de la persona cuidadora
Conviene asimismo desde la perspectiva comentada, mejorar los sistemas de trabajo y la experiencia de los profesionales implicados y aumentar el reconocimiento de su tarea, con una formación de cuidados customizada y monitorizada en función de algoritmos de inteligencia artificial, con incentivos para completarla a través de la coordinación entre todos los implicados. Se trataría por lo demás de reducir la actividad no necesaria e incentivar la atención que se necesite de manera proactiva, ayudando al sistema a priorizar recursos en función del nivel de urgencia e impacto a través de mecanismos que anticipen posibles descompensaciones sociales y sanitarias (por ejemplo, a través del conocimiento y monitorización continua de datos recogidos por profesionales, cuidadores no profesionales, sensores y robots).
(*) Buena parte de los contenidos de esta propuesta se los debo a mi colega Oriol Fuertes, de la empresa de cuidados Qida.
(**) Guillem López Casasnovas, Catedrático de Economía en la Universitat Pompeu Fabra, es Licenciado en Economía (Premio Extraordinario) y Derecho por la Universidad de Barcelona, y Doctor en Economía Pública por la Universidad de York . Creador del primer curso de Postgrado en Economía de la Salud y Gestión Sanitaria, fundó en 1996 el Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES-UPF) dirigiéndolo hasta 2005 y desde 2015 hasta la actualidad. Asimismo, codirige del Master de Gestión Pública (UPF-UAB-UB-EAPC).
Ha sido miembro del Consejo de Gobierno del Banco de España durante el periodo 2005 – 2017, además de miembro del Consejo Asesor para la Reactivación Económica y el Crecimiento (CAREC) y el CASOST para el sistema sanitario de Cataluña, y del Consejo Asesor del Ministerio de Sanidad y Política Social (2000 - 2017). Ha sido presidente de la International Health Economics Association entre 2007 y 2013 y asesor senior de la Organización Mundial de la Salud sobre las desigualdades en salud en la Región Europea. Es Doctor honoris causa por la Universidad ISalud de Buenos Aires en 2012, y además miembro numerario de la Real Academia de Medicina de Cataluña , colegiado de mérito del Colegio de Economistas de Cataluña y miembro numerario del Institut d’Estudis Catalans. Posee la medalla de oro del Colegio de Médicos de las Islas Baleares y el Premio Josep Ma Llompart de Ciudadanía.
Desde el CRES ha dirigido, entre otros, el proyecto sobre la propuesta de reforma de la financiación del sistema de salud en España a instancias del Ministerio de Sanidad y Consumo (1997), el Sistema de pago del hospital de Cataluña, el proyecto de evaluación de las políticas de salud de las CCAA para la consejería de Presidencia de la Generalidad de Cataluña, y de Inmigración para la Fundación BBVA, y en el 2011 de la Ley de Dependencia para la comisión del Parlamento español. Ha sido miembro de la Comisión de Estudios de Balanza Fiscal entre Cataluña y el Estado español (1995-1998) del Instituto de Estudios Fiscales y ha presidido la Comisión para la reforma de la Administración Pública de Cataluña (2014).
(***) Exención de responsabilidad por opiniones de terceros. Las opiniones y pareceres firmados por personas independientes dentro de este site se realizan a título personal, sin que BBVA ni cualquiera de las empresas del Grupo tengan que compartir necesariamente la totalidad o parte de las mismas.
